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Cómo se evalúa su reclamo

Comenzamos a evaluar un reclamo en cuanto recibimos el formulario 801 (Reporte de lesión o enfermedad en el trabajo) o el 827 (Reporte del trabajador y médico para reclamaciones de compensación para trabajadores).

Bajo la ley estatal, SAIF tiene 60 días de plazo desde la fecha en que se reportó tu reclamo para tomar una decisión sobre éste. Les notificaremos por escrito a ti y a tu empleador una vez que el reclamo haya sido aceptado (y cuáles son las condiciones aceptadas) o negado. Se asignará inmediatamente un miembro del personal de reclamos de SAIF para evaluar tu reclamo. 

Cronología de evaluación de un reclamo

¿Por qué demora hasta 60 días? Generalmente no demora tanto, pero durante ese tiempo tu representante de reclamos (ajustador):

  • Trabajará contigo y tu médico primario para asegurarse que recibas el tratamiento necesario;
  • Recopilará información del accidente; la información correcta ayuda a garantizar que recibirás los beneficios que mereces;
  • Quizás te llame para obtener información detallada sobre el accidente; estas llamadas generalmente se graban para confirmar que tenemos información precisa o para documentar nuestra conversación; si determinamos que más información es necesaria, quizás enviemos un empleado de SAIF al lugar de trabajo; 
  • Te enviará mucha información, incluso una guía completa de reclamos;
  • Te explicará lo que sucede si no recibes tratamiento médico, si no entregas los formularios requeridos o si no nos informas de los cambios a tu situación;
  • Quizás solicite que vayas a un examen médico independiente (IME).

Recuerda de llevar a mano tu número de reclamo cuando llenes cualquier formulario, visites un proveedor médico, vayas a la farmacia o llames a SAIF.
Todos los reclamos están en estado diferido hasta que SAIF tome una decisión. Lee más de lo que significa el estado de tu reclamo.
Y recuerda: el estado de tu reclamo puede cambiar a medida que avanza tu recuperación.

Tu papel en el proceso

Lo más importante que puedes hacer, además de ir a tus citas médicas y seguir las recomendaciones de tratamiento de tu doctor, es mantenerte en contacto frecuente con tu representante de reclamos (ajustador) y ser un participante activo en el proceso de reclamación. Completa y envíanos los formularios lo antes posible, y mantiene a tu empleador informado.

Comunícate con tu representante de reclamos (ajustador) tan frecuentemente como sea necesario, no sólo porque tu representante (ajustador) puede ayudarte, sino porque tus beneficios se pueden suspender si no respondes a las peticiones de información o si no vas a las citas médicas.

Nuestro portal (sitio) seguro para trabajadores lesionados, MiReclamo, es una manera excelente de mantenerte informado sobre tu reclamo y para ser tu propio partidario. Hay datos de tu reclamo: historial de pagos, cartas de SAIF y otra información específica con respecto a tu reclamo. Este portal fue creado para ti, así que regístrate hoy si aún no lo has hecho e inicia sesiones con regularidad.

Si aceptamos tu reclamo, te enviaremos mucha información por correo. Toda la información es importante, por ejemplo, instrucciones para el programa de farmacia, así que por favor, lee todo cuidadosamente.

Como parte de la evaluación del reclamo, quizás se te solicite que llenes un formulario, por ejemplo:

El regreso al trabajo

Si tu doctor dice que no puedes regresar a tu trabajo regular inmediatamente debido a restricciones, tu doctor puede autorizar trabajo modificado (también denominado "transicional").

Autorización de trabajo modificado 

Si tu doctor te autoriza realizar trabajo modificado, envía una copia de la autorización de trabajo lo antes posible a tu representante de reclamos (ajustador) y a tu empleador. Tenemos recursos, por ejemplo, nuestros consultores del programa para regresar al trabajo, que si es necesario, trabajarán con tu empleador para encontrar trabajo modificado para ti, basado en lo que tu doctor indique que puedas realizar. Nuestros consultores del programa para regresar al trabajo también pueden ayudar a tu empleador a acceder beneficios, por ejemplo, Programa del empleador al momento de la lesión.

Si estás restringido en desempeñar tu trabajo regular, pídele a tu doctor de cada cita que te dé una autorización actualizada para trabajar con las restricciones específicas. Si es necesario, puedes pedir que tu doctor llene el formulario de autorización para trabajar. Presenta una copia de tu autorización para trabajar a tu empleador, a tu representante de reclamos (ajustador) y guarda una copia para tus archivos.

El trabajo modificado puede ser un trabajo completamente diferente a tu tarea regular o simplemente puede ser una versión modificada del trabajo regular que estabas realizando cuando te lesionaste.

Si tu empleador no tiene trabajo modificado disponible, quizás seguirás siendo elegible para recibir los beneficios por tiempo perdido de trabajo. 

Restricciones permanentes 

También hay disponibles programas de ayuda vocacional y para regresar al trabajo si tu lesión resulta en restricciones de trabajo permanentes. Consulta la página Clausura del reclamo para obtener más información o simplemente consulta con tu representante de reclamos (ajustador). 

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