Beneficios para trabajadores lesionados
Los trabajadores lesionados en el trabajo pueden ser elegibles para varios tipos de beneficios, incluyendo beneficios de pagos por tiempo perdido, cobertura de tratamiento médico, y más.
Resumen
SAIF colabora con trabajadores y empleadores para confirmar que cada trabajador reciba el cuidado y sueldo o salario adecuados.
Tiempo laboral perdido
Los trabajadores con lesiones o enfermedades que exigen faltar al trabajo son elegibles para recibir compensación de sueldo o salario, conocido como "beneficios por tiempo laboral perdido", si el médico de cabecera autoriza ausentarse del trabajo. El gobierno estatal determina la fórmula para calcular los pagos de tiempo laboral perdido y puedes ver la tabla de beneficios aquí.
Si se le debe beneficios por tiempo laboral perdido a tu trabajador, te pediremos información sobre su sueldo o salario. El formulario de solicitud de sueldo te ayudará a reportar el sueldo o salario bruto de tu trabajador de las 52 semanas antes de la fecha de la lesión.
Cobertura médica
Si un reclamo es aceptado, los proveedores de atención médica recibirán reembolso por el tratamiento necesario relacionado a la lesión. (En Oregon, el Horario de cuotas del seguro de compensación para trabajadores determina la cantidad de pago.)
Organizaciones de cuidado administrado
(MCO, por sus siglas en inglés).
Las organizaciones de cuidado administrado (MCO) contratan a doctores y otros proveedores de atención médica para dar servicios y cubrir a los trabajadores con lesiones o enfermedades laborales. Las organizaciones MCO subrayan el cuidado médico de calidad, administración de discapacidades, y contención de gastos.
Si un reclamo es aceptado e inscrito en el programa de organizaciones MCO, el trabajador tendrá que buscar tratamiento con un proveedor de servicios médicos de las organizaciones MCO o de un profesional general calificado, practicante familiar, o una enfermera practicante autorizada que el trabajador ha visto anteriormente.
Acuerdos de reclamos
Acuerdos de resolución de reclamos (CDA, por sus siglas en inglés): Los trabajadores lesionados pueden elegir negociar un acuerdo de resolución para su reclamo, donde renuncian a ciertos derechos a cambio de una cantidad de dinero específico. El tratamiento médico del trabajador continuará siendo pagado después de un acuerdo CDA.
Descripción de beneficios
Estimación de los beneficios para trabajadores lesionados
La asamblea legislativa establece la cantidad de beneficios. La fecha del accidente o incidente determina los beneficios a pagar, excepto por discapacidad total temporal, la cual es ajustada el 1 de julio de cada año basada en el sueldo promedio semanal en Oregon. Mira la tabla de beneficios a continuación.
Recuerda, un médico de cabecera o enfermera practicante autorizada debe aprobar estos beneficios.
Cronología
Si SAIF ha recibido aviso de la lesión, el cheque inicial será enviado a no más tardar de 14 días desde la fecha que reportaste la lesión a tu empleador o cuando dejaste de trabajar por discapacidad a causa de la lesión (a menos que el reclamo sea negado para el catorceavo [14] día). Los cheques posteriores son enviados por correo cada dos semanas.
Tipos de beneficios
Hay varios tipos de beneficios pagados para reemplazar el sueldo o ingresos perdidos:
Discapacidad total temporal o tiempo perdido (TTD)
Cuando un médico de cabecera o enfermera practicante autorizada permite que un trabajador deje de trabajar durante su recuperación. Los beneficios que ellos o ellas reciben se llaman "beneficios por tiempo perdido". Los beneficios por tiempo perdido, si son autorizados, son pagados durante el tiempo que el reclamo es prorrogado, y luego continúa si el reclamo es aceptado. Si el reclamo es negado, los beneficios son suspendidos.
La cantidad que el trabajador recibe es determinado por el sueldo o salario promedio semanal. Los beneficios tienen cantidad mínima y máxima cada dos semanas.
Discapacidad parcial temporal (TPD)
Si el trabajador o trabajadora no gana su sueldo o salario promedio semanal de antes de la lesión, él o ella tiene derecho a beneficios parciales por tiempo laboral perdido. Estos beneficios continúan mientras el trabajador se recupera y no se le ha dado de alta para regresar al trabajo regular o no está ganando su sueldo o salario completo.
Discapacidad parcial permanente (PPD)
Cuando un médico de cabecera determina que el trabajador ha llegado a estabilidad médica y el reclamo está listo para clausura, se realiza un examen para determinar los efectos permanentes de la lesión sobre su habilidad para trabajar. Esta habilidad para trabajar perdida se determina como un porcentaje de la discapacidad corporal total para calcular los beneficios.
Discapacidad total permanente (PTD)
Un trabajador lesionado que no puede regresar a empleo digno y adecuado puede calificar para recibir beneficios por discapacidad total permanente (PTD). Estos beneficios están basados en el sueldo o salario promedio semanal al momento de la lesión, pero son pagados mensualmente en vez de cada dos semanas.
Beneficios por fatalidad o para sobreviviente
Cuando un trabajador muere en el trabajo y deja sobrevivientes, cónyugue y(o) un(a) hijo(a) dependiente, los sobrevivientes reciben beneficios si el reclamo es aceptado.
Descripción de beneficios
| A partir del 1 de julio del 2019 hasta el 30 de junio del 2020 | |
|---|---|
| Discapacidad total temporal (TTD) para los trabajadores con derecho a los beneficios TTD para las fechas de lesión del 1 de julio de 2019 o después | |
| Trabajador lesionado | 66 2/3 por ciento del sueldo o salario pagado semanalmente |
| Máximo | $2,778.10 cada dos semanas |
| Mínimo | 90 por ciento del suelgo o salario o $100 cada dos semanas, cualquiera sea menos |
| Discapacidad parcial permanente (PPD) | Fechas de lesión del 1 de julio del 2019 o después | |
| Deficiencia (física) | Por ciento de discapacidad corporal total x 100 x el sueldo o salario promedio semanal de Oregon ($1,044.40). |
| Discapacidad laboral
(No puede regresar |
|
| Discapacidad total permanente (PTD) | Fechas de lesión para el 1 de julio del 2019 o después Nota: los beneficios basados en el sueldo o salario promedio semanal del estado y vigente al momento de la lesión |
|
| Trabajador lesionado | 66 2/3 por ciento del sueldo o salario pagado semanalmente |
| Máximo | $6,042.37 mensualmente |
| Mínimo | $1,499.24 (33% del sueldo o salario promedio semanal en el momento de la lesión) |
| Cónyugue e hijos(as) después de muerte de PTD | Igual que mortal a continuación |
| Fatal | Fechas de lesión para el 1 de julio del 2019 o después | |
| Cónyugue o pareja | $3,028.91 mensualmente |
| Cada hijo o hija | $1,135.79 |
| Máximo para descendientes sobrevivientes | $6,057.37 mensualmente |
| Descendientes con edades entre 19 y 26 sin un padre o madre viviente | $3,028.91 mensualmente, mientras recibe educación superior |
| Gastos funerales y morada final | $20,888.00 (saldo pendiente pagado al patrimonio del trabajador.) |
| Subsidio de nuevo casamiento o pareja | 36 veces el beneficio mensual del cónyugue o pareja, pagable en suma total |
| Sueldo o salario promedio semanal de Oregon | |
| Sueldo o salario promedio semanal del estado del 2019 (SAWW, por sus siglas en inglés) | $1,044.40 |
Recetas o medicamentos recetados
Cobertura de medicamentos recetados
Beneficio voluntario First Fill para medicamentos
Los trabajadores lesionados tienen derecho al programa de farmacia First Fill, el cual provee un número limitado de medicamentos recetados económicos para ayudar con las lesiones o enfermedades laborales hasta que haya una decisión de sus reclamos. Si presentas el reclamo por la web y provees la dirección electrónica (email) del trabajador (o imprimes el formulario de verificación para el trabajador), este beneficio puede estar disponible para el trabajador dentro de tres horas de surtirlos.
Las facturas de farmacia son manejadas por el Programa de Medicamentos Recetados de Oregon (OPDP, por sus siglas en inglés) y pagado por SAIF, aun si el reclamo es negado después. Si el reclamo es aceptado, el gasto de medicamento recetados se suma al reclamo. El empleador no paga nada por los medicamentos recetados, a menos que el programa First Fill no cubra el medicamento recetado.
- Repasa la lista de medicamentos recetados del programa First Fill.
- Busca una farmacia del programa First Fill en tu área.
Programa de Medicamentos Recetados de Oregon (OPDP)
SAIF usa el programa de medicamentos recetados de Oregon (OPDP) para manejar los beneficios de farmacia para los los trabajadores lesionados que SAIF ayuda cada año. Los trabajadores lesionados no tendrán gastos corrientes para medicamentos relacionado con sus lesiones laborales. La mayoría de las farmacias locales participan en el programa.
Para aprender más sobre cómo el programa OPDP puede ayudarte y a tu familia, visita el sitio web del programa OPDP de Oregon.
Farmacia Wellpartner para comprar medicamentos por correo
Los trabajadores lesionados pueden ahorrar tiempo, evitar viajes, y problemas al comprar los medicamentos recetados por correo y entregados a sus hogares sin costo adicional usando los servicios de farmacia por correo (Postal Prescription Services). Los servicios de farmacia por correo (PPS) ofrecen beneficios para pedir facilmente y convenientemente los medicamentos recetados.
Cómo pedir medicamentos usando los servicios PPS
- Usa el formulario de pedido de PPS. Los medicamentos recetados relacionados al seguro de compensación para trabajadores son gratis, así que no es necesario proveer información de pago.
- El pedido llegará entre 7 y 10 días laborales. Si el pedido se retrasa más de 72 horas, los trabajadores recibirán notificación.
- El envío estándar es gratis.
- Los clientes tienen acceso a suministro de emergencia de hasta 10 días en las farmacias de Kroger/Fred Meyer/QFC.
- Para buscar ayuda, llama al departamento de servicio al cliente de PPS al 800.552.6694. El horario es de lunes a viernes de 6 a. m. a 6 p. m.; sábado de 9 a. m. a 2 p. m.
Reembolso
Los trabajadores lesionados pueden recibir reembolsos por gastos corrientes.
- Otros medicamentos recetados: Pueden enviar recibos de medicamentos recetados a SAIF para conseguir reembolso. Alternativamente, las farmacias pueden cobrar directamente a SAIF la mayoría de los medicamentos recetados por medio del sistema RESTAT.
- Otros gastos: Dependiendo en la circunstancia, un trabajador lesionado podría recibir reembolso por gastos de viaje, hotel y alimentos. Ponte en contacto con SAIF para conseguir más información o descarga el formulario de solicitud de reembolso por gastos (F-3056) en inglés o (F-3056s) en español.
Preguntas
Si tienes una pregunta sobre los beneficios, no vaciles en llamarnos at 800.285.8525, o envía mensaje electrónico a saifinfo@saif.com.