Menu

Lo que significa el estado de tu reclamo

A tu reclamo se le dará el estado "diferido," "aceptado," "negado," o "cerrado," dependiendo de la etapa del proceso en que se encuentre.

Si alguna vez tienes dudas acerca de lo que significa el estado de tu reclamo, comunícate con tu representante de reclamos (ajustador). 

Diferido (o "nuevo")

A tu reclamo le asignamos el estado "diferido" mientras se está evaluando después de recibirlo. Durante este período:

  • Se recopila información, por ejemplo, informes médicos y declaraciones;
  • Quizás te piden que veas a un evaluador médico independiente para conseguir otra opinión médica;
  • Colaboraremos con tu proveedor médico para ayudarte a regresar, lo antes posible, a tu trabajo regular o a un trabajo modificado de corto plazo aprobado por tu proveedor.

Beneficios

Mientras tu reclamo esté en estado diferido, quizás seas elegible para recibir:

  • Pagos por sueldo perdido ("tiempo perdido de trabajo") si tu médico primario calificado del reclamo afirma que no puedes trabajar y no tienes la habilidad para trabajar por más de tres días calendarios. Estos beneficios no se pagarán si el reclamo es negado durante el plazo de 14 días desde el día en que se reportó la lesión a tu empleador.

Aprende más de los pagos por tiempo perdido de trabajo.

  • Cobertura limitada para medicamentos recetados. Consulta el portal ¿Qué facturas debes pagar? para obtener información de los gastos médicos mientras se evalúa tu reclamo.

Aceptado ("abierto" o "activo")

Estos reclamos se dividen en dos categorías: discapacitantes y no discapacitantes.

  • Los reclamos discapacitantes tienen expectativa de tiempo perdido de trabajo y(o) de impedimentos físicos;
  • Los reclamos no discapacitantes no tienen expectativa de tiempo perdido de trabajo, ni de impedimentos físicos.

Tu carta de aceptación incluirá la condición inicialmente aceptada. Es posible procesar condiciones adicionales mientras dure el proceso del reclamo si la condición cambia. Tu reclamo pasará a otro representante de reclamos (ajustador) si es aceptado ya que nuestros representantes (ajustadores) se especializan en diferentes tipos de reclamos o diferentes etapas de un reclamo.

Infórmale a tu doctor de tu condición aceptada y habla de un plan de tratamiento. SAIF sólo cubrirá gastos médicos para la condición o condiciones aceptadas.

Tus gastos de equipo médico, medicamentos o viajes pueden ser reembolsados después que tu reclamo sea aceptado. Asegúrate de llenar el formulario de reembolso y enviarlo a tu representante de reclamos (ajustador).

Tratamiento mediante una MCO

Una organización de cuidado médico administrado (MCO) es una red de proveedores de atención médica que tratan a trabajadores lesionados. La red se asegura de que los trabajadores reciban atención oportuna, conveniente, apropiada y efectiva. Hay múltiples tipos de doctores y especialistas en la red.

Si tu reclamo es aceptado y aún no tienes una organización MCO, tu representante de reclamos (ajustador) quizás te asigne una organización. Nuestro objetivo es que continúes con tu proveedor siempre y cuando estés recibiendo el tratamiento que necesitas, pero quizás sea necesario hacer un cambio.

Lee más acerca de las organizaciones MCO en Cómo elegir a tu doctor

Negación

Si se niega tu reclamo, recibirás una llamada telefónica y una carta certificada de negación con información sobre cómo apelar la decisión y cómo comunicarte con el Ombudsman para trabajadores lesionados si necesitas ayuda con tu apelación. (El ombudsman es un representante gratuito e independiente de los trabajadores lesionados de Oregon). Todos los beneficios pararán. 

Cómo apelar una negación

Tienes 60 días desde la fecha en que se emite la negación para presentar una apelación escrita ante la junta directiva de compensación para trabajadores si no estás en deacuerdo con la negación. Puedes contratar un abogado (que elijas) para que te ayude con tu apelación y no serás responsable de la mayoría de los gastos de honorarios del abogado.

Algunas negaciónes de reclamos se resuelven mediante un acuerdo de reclamación disputada (DCS).  Si se llega a un arreglo en tu reclamo, significa que la negación es definitiva y no recibirás ningún beneficio en el futuro por la condición negada.

Aprende más del proceso de apelación.

Gastos médicos

Si tu reclamo es negado, tú o tu compañía privada de seguro médico serán responsables de los pagos de todas las facturas médicas. Tu doctor puede cobrarle a tu compañía de seguro médico por el tratamiento médico. Si sabemos cuál es tu compañía de seguro médico, le notificaremos a ella acerca de la negación de tu reclamo.

Si apelas la negación, no tienes que pagar por los servicios médicos mientras la apelación está en proceso y (o) hasta que la negación sea definitiva. Sin embargo, si la negación es definitiva, tú o tu compañía privada de seguro médico serán responsables de pagar todas las facturas médicas. 

Cerrado ("inactivo")

Consulta Clausura de reclamo para obtener una descripción de este estado.

From saif.com

© SAIF Corporation  | www.saif.com | Legal and Privacy Information | ODVA Veterans