Términos comunes

A

Aceptado - El estado que se le asigna a un reclamo una vez que la compañía de seguros ha determinado que existe una lesión o enfermedad compensable de conformidad con los estatutos y la jurisprudencia de compensación (indemnificación) para trabajadores.

Activo - El estado que se le asigna a un reclamo una vez que la compañía de seguros ha determinado que existe una lesión o enfermedad compensable de conformidad con los estatutos y la jurisprudencia de compensación para trabajadores.

Acuerdo de disposición de reclamación (CDA) - Un proceso que permite a una compañía de seguros y a cualquier trabajador lesionado o al representante del trabajador negociar una indemnización global sobre una lesión compensable. Una indemnización de este tipo puede incluir cualquier derecho futuro a beneficios de tiempo perdido de trabajo, vocacional, incapacidad parcial permanente o incapacidad total permanente. Generalmente, los CDA incluyen todos estos beneficios. Los beneficios médicos no se pueden negociar como parte de un CDA.

Acuerdo de reclamación disputada (DCS) - Es un acuerdo, sujeto a la aprobación de un juez de leyes administrativas de la junta de compensación para trabajadores, entre una compañía de seguros o un empleador auto-asegurado y el trabajador lesionado, cuando se disputa si el reclamo es compensable o no. Este acuerdo se utiliza únicamente cuando los hechos corroboran las afirmaciones, por lo que se dificulta determinar quién tiene la razón y debe ganar la disputa.

Agravación o empeoramiento - Después del último beneficio o arreglo de compensación, un trabajador lesionado tiene derecho a compensación adicional por empeoramiento de condiciones resultantes de la lesión original. Dicha condición se establece mediante evidencia médica de un empeoramiento real de la condición indemnizable, apoyada por hallazgos objetivos. Sin embargo, si la causa contribuyente mayor de la condición empeorada es una lesión que no ocurrió durante el curso y el alcance del empleo, el empeoramiento no es compensable. No se supone que una condición empeorada fue establecida por cualquiera o ambas de las siguientes situaciones:

La ausencia en el trabajo por parte del trabajador durante cualquier período de tiempo como resultado de la condición de la lesión original del trabajador;
Tratamiento del trabajador con hospitalización interna para la condición de la lesión original del trabajador.

Apelaciones - El proceso se inicia con una solicitud de audiencia presentada por el trabajador o el representante del trabajador (generalmente un abogado) ante la junta de compensación para trabajadores (WCB). La apelación se asigna a un juez de leyes administrativas, cuya decisión se puede apelar ante la junta. Toda acción que tome la junta es apelable ante el sistema de cortes de apelación del estado.

C

Capacidades funcionales residuales - La capacidad restante del individuo para realizar actividades relacionadas con el trabajo a pesar de la capacidad determinable médicamente resultante de la condición compensable aceptada. Una evaluación de capacidad funcional residual incluye pero no se limita a capacidad para levantar, cargar, empujar, jalar, pararse, caminar, sentarse, trepar, balancearse, agacharse, arrodillarse, acuclillarse, gatear y estirarse.

Cerrado - Este término se utiliza para describir el momento en el que el trabajador está médicamente estacionario para establecer cuándo se deben terminar los pagos por tiempo perdido de trabajo y cuando se debe determinar alguna incapacidad permanente.

Cirugía electiva - Es una cirugía que quizás sea necesaria en el proceso de recuperación de una lesión o enfermedad, pero no es necesario que se haga como emergencia para preservar la vida, la función o la salud. El dolor sólo no constituye una emergencia quirúrgica.

Compensación o indemnización - Todos los beneficios, incluso los servicios médicos, brindados por una lesión indeminizable a un trabajador sujeto o a los beneficiarios del trabajador por parte de una compañía de seguros o un empleador auto-asegurado.

Compensación o indemnización por tiempo perdido de trabajo - Término utilizado para describir pagos realizados a trabajadores para reemplazar el 66 y dos tercios (2/3) por ciento de sus sueldos en el momento de la lesión mientras no están trabajando debido a una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. Los pagos se les dan a trabajadores lesionados que no pueden realizar todas o parte de sus funciones laborales a causa de sus lesiones. La compensación para reclamos nuevos se debe 14 días después de la fecha en que se le notificó al empleador o éste se enteró o desde la fecha de incapacidad, lo que suceda más tarde. Para reclamos de agravación, los pagos se deben 14 días después de recibir la verificación médica de incapacidad para trabajar como resultado de una condición empeorada mediante un formulario 827 completado. Los pagos subsiguientes después del pago inicial se deben cada 14 días desde la fecha del primer pago.

D

DCBS - Abreviación para el departamento de servicios para consumidores y negocios, que administra la división de compensación para trabajadores (WCD), la división de seguridad y salud ocupacional de Oregon (OR-OSHA) y la junta de compensación para trabajadores (WCB).

Diferido - El estado que se le asigna a un reclamo mientras se está evaluando para su aceptación o negación. Durante este período la compañía de seguros recopila información con respecto si el reclamo es compensable o no. La ley permite que una compañía de seguros se tome hasta 60 días para tomar esta decisión desde la fecha en que el empleador del trabajador se enteró de la lesión o enfermedad.

Discapacidad parcial permanente (PPD) - Pérdida permanente de uso o función.

Discapacidad total permanente (PTD) - Pérdida permanente del uso o una función de la parte del cuerpo que discapacita permanentemente al trabajador de tener un empleo remunerado en una ocupación apropiada. Una ocupación adecuada es aquella que el trabajador tiene la capacidad, el entrenamiento o la experiencia para realizar. Una PTD tiene como resultado una pensión de por vida. Cada reclamo de PTD es reexaminado por la aseguradora o el auto-asegurado al menos cada dos años desde la fecha de la orden de PTD.

Discapacidad parcial temporal (TPD) - Pago prorrateado por tiempo perdido de trabajo que se le paga a un trabajador lesionado que regresó a un trabajo modificado con un sueldo modificado u horas modificadas que es inferior al sueldo que tenía cuando se lesionó.

Discapacidad total temporal (TTD) - Una discapacidad que es temporal, pero lo suficientemente grave para que el doctor a cargo del tratamiento del trabajador lo quite de todas las actividades laborales. Los pagos por tiempo perdido de trabajo, sujetos a un mínimo y un máximo de sueldo semanal promedio, se basan en el 66 2/3 por ciento de los sueldos del trabajador en el momento de la lesión.

División de compensación (indemnización) para trabajadores (WCD) - Una rama del departamento de servicios para consumidores y negocios que es responsable de aplicar y regular la ley de compensación para trabajadores de Oregon. Esto también incluye realizar evaluaciones sobre los reclamos que involucran incapacidad. La WCD es respaldada económicamente mediante una valoración de primas de empleadores que cobran las compañías de seguros.

E

Enfermedad ocupacional - Cualquier enfermedad o infección que se produce debido al empleo y en el transcurso de éste y es ocasionada por sustancias o actividades a las cuales el trabajador generalmente no estaría sujeto o expuesto a menos que sea durante un período de empleo real y regular en ese lugar, y que requiere de servicios médicos o tiene como consecuencia la incapacidad o la muerte, entre las que se cuentan las siguientes:

Cualquier enfermedad o infección causada por la ingestión, la absorción, la inhalación o el contacto con polvo, humo, vapores, gases, radiación u otras substancias;
Cualquier trastorno mental que requiera de servicios médicos o que tenga como resultado la incapacidad física o mental o la muerte;
Cualquier serie de eventos traumáticos o eventos que requieran de servicios médicos o que resulten en incapacidad física o la muerte.

Enfermeros practicantes autorizados - estos fueron autorizados para dar tratamiento a trabajadores lesionados durante un máximo de 90 días a partir del 1ro de enero de 2004. Sólo pueden autorizar la incapacidad de trabajadores durante 60 días y deben referir a otro médico primario calificado para el cierre del reclamo.

Espera de tres días - Tres días calendarios consecutivos a partir del día que el trabajador por primera vez pierde tiempo de trabajo o pierde sueldo como resultado de una lesión y no regresa. Si el trabajador abandona el trabajo y vuelve al mismo turno, este día sólo cuenta para el periodo de espera de tres días si el trabajador pierde remuneración por el tiempo perdido. No se debe incapacidad total temporal sufrida durante la espera de tres días, a menos que la incapacidad total sea continua por un período de 14 días calendarios o si el trabajador es internado a un hospital durante un plazo de 14 días.

Evaluación de capacidad de trabajo (WCE) - Una evaluación de capacidad física con énfasis en la capacidad para realizar una variedad de tareas de orientación vocacional basada en exigencias específicas del trabajo. Se considera que el estudio de tolerancia de trabajo tiene el mismo significado que la WCE.

Evaluación de capacidades físicas - Una medición objetiva y de observación directa de la capacidad de un trabajador para realizar diferentes tareas físicas (por ejemplo: estudio de tolerancia física, Evaluación Funcional de Blankinship y Evaluación de Capacidad Funcional).

H

Hallazgos objetivos- Hallazgos objetivos en apoyo de la evidencia médica incluyen, pero no se limita a rango de movimiento, atrofia, fuerza muscular y espasmos musculares palpables. Entre los "hallazgos objetivos" no se encuentran los resultados físicos o las respuestas subjetivas a exámenes físicos que no se pueden reproducir, medir u observar.

I

Impedimento - Una pérdida permanente del uso o la función de una parte o un sistema del cuerpo según medida por un médico.

Inactivo - Este término se utiliza para describir un punto del tiempo en el que el trabajador está médicamente estacionario para establecer cuándo se deben terminar los pagos por tiempo perdido de trabajo y cuando se debe determinar cualquier incapacidad permanente.

J

Junta de Compensación para Trabajadores (WCB) - Es un foro dentro del Departamento de Servicios para Consumidores y Negocios para resolver disputas de reclamo entre los trabajadores lesionados y las compañías aseguradoras que representan a los empleadores. Esta junta de cinco miembros permanentes administra la División de Apelación de la Junta de Compensación para Trabajadores y revisa las órdenes apeladas de jueces de leyes administrativas. También ejerce la jurisdicción de "moción propia". El Gobernador designa miembros a la Junta que representan a la fuerza laboral, a los empleadores y al público. La Junta tiene su propio presupuesto y autoridad para la creación de normas.

L

La ley federal de compensación de portuarios (USL&HW) - Leyes de cobertura federal que se aplican a todos los estibadores, técnicos navales, constructores y desarmadores navales, y trabajadores portuarios cuyo empleador participa en la industria marítima. La ley cubre el trabajo en aguas navegables de los Estados Unidos; también en cualquier muelle, embarcadero, dique seco, terminal, camino de construcción o ferrocarril marino adyacente o cualquier otra área adyacente que el empleador utilice habitualmente para la carga, descarga, reparación o construcción de un buque.

Lesión compensable o indemnizable - Es una lesión accidental o una lesión accidental a aparatos de prótesis, como resultado y en el transcurso del empleo que requiera de servicios médicos o que resulte en incapacidad o muerte; una lesión es accidental si el resultado es un accidente, sea o no debido a medios accidentales, si se establece mediante evidencia médica comprobada mediante resultados objetivos, sujeta a las siguientes limitaciones:

Ninguna lesión o enfermedad es compensable como consecuencia de una lesión compensable a menos que la lesión compensable sea la causa contribuyente mayor de la condición consecuente.
Si una lesión, que de otra manera fuera compensable, se combina en cualquier momento con una condición preexistente y así causa o prolonga una incapacidad o la necesidad de un tratamiento, la condición combinada es compensable sólo si, siempre y cuando y en la medida en que la lesión que de otra manera fuera compensable, fuera la causa contribuyente principal de la incapacidad de la condición combinada o fuera la causa contribuyente mayor de la necesidad de tratamiento de la condición combinada.

Las lesiones compensables o indemnizables no incluyen:

Lesión a un participante activo en agresiones o combates que no estén relacionados con la asignación laboral y que constituyen una desviación de las tareas normales;
Lesión sufrida durante o como resultado de participar o realizar cualquier actividad recreativa o social principalmente para el placer personal del trabajador; o
Lesión en la que se demuestra que la causa contribuyente mayor es, por preponderancia de la evidencia, debido al consumo de bebidas alcohólicas o el consumo ilegal de cualquier substancia controlada por parte del trabajador lesionado; a menos que el empleador haya permitido, alentado o tenido conocimiento de dicho consumo.

Lesión indemnizable que no produce discapacidad - Cualquier lesión que sólo requiere de servicios médicos. La incapacidad no superó el período de espera de tres días.

M

Médicamente estacionario - Es la condición de un trabajador lesionado cuando no se esperan más mejoras ni con más tratamiento médico ni con el paso del tiempo.

Médico asesor - Es un doctor o un médico que examina a un trabajador o su historia clínica para aconsejar al médico primario con respecto al tratamiento de la lesión compensable del trabajador.

Médico primario (AP) - Es un doctor o médico de cabecera que es principalmente responsable por el tratamiento de la lesión compensable de un trabajador y que:

Es un doctor de medicina o doctor de osteopatía con licencia otorgada de conformidad con ORS 677.100 a 677.228 por la Junta de Examinadores Médicos del estado de Oregon o un cirujano oral y maxilofacial con licencia otorgada por la Junta de Odontología de Oregon o un doctor con una licencia similar para ejercer una o más de las artes de la sanación en cualquier país o en cualquier estado, territorio o posesión de los Estados Unidos dentro de los límites de la licencia del licenciado.

Un doctor o médico con licencia otorgada por la Junta Estatal de Examinadores Quiroprácticos del Estado de Oregon o un doctor con una licencia similar en otra jurisdicción. Estos proveedores médicos pueden ser médicos primarios durante un período de 30 días desde la fecha de la primera visita en el reclamo inicial o durante 12 visitas, lo que ocurra primero. Los servicios médicos brindados después del requisito de 30 días o 12 visitas no son compensables sin la autorización escrita de un médico primario, a menos que el quiropráctico califique como médico primario como parte de un contrato de cuidado médico administrado.

Médico solamente - Un reclamo sin tiempo perdido de trabajo ni incapacidad permanente que requiere únicamente de tratamiento médico. También se denomina "lesión no incapacitante".

Moción propia - Después del vencimiento de los derechos de agravación (cinco años desde la fecha del primer cierre válido en los reclamos incapacitantes o cinco años desde la fecha de la lesión en los reclamos no incapacitantes) la junta de compensación para trabajadores puede, mediante su propia moción, de vez en cuando, modificar, cambiar o anular decisiones, órdenes o asignaciones si, en su opinión, dicha acción está justificada en aquellos casos en los que:

Hay un empeoramiento de la lesión compensable que requiere cirugía con internación o ambulatoria u otro tratamiento en lugar de hospitalización que le devolvería al trabajador la capacidad de volver al trabajo. En dichos casos, la junta puede autorizar el pago de la compensación de incapacidad temporal. O bien,

la fecha de la lesión es anterior al 1 de enero de 1966. En dichos casos, además del pago de la compensación de incapacidad temporal, la junta puede autorizar el pago de beneficios médicos.

N

Negación - El estado que se le asigna a un reclamo una vez que la aseguradora ha determinado que el reclamo para beneficios no es compensable de conformidad con los estatutos y la jurisprudencia de compensación para trabajadores.

O

Organización de cuidado médico administrado (MCO) - Un grupo de proveedores de atención médica que obtiene la certificación del Departamento de Servicios para Consumidores y Negocios y tiene contratos con una(s) compañía(s) de seguros para brindar atención médica a los trabajadores lesionados de los asegurados por la compañía.

P

Pago en suma total - Pago del monto total de un beneficio por incapacidad parcial permanente que se entrega en un sólo pago. Los beneficios pequeños se pagan a los trabajadores lesionados en un sólo pago (menores a $6,000). Los beneficios mayores se pagan a los trabajadores lesionados en cuotas mensuales que son equivalentes a su tarifa mensual de compensación. Sin embargo, el trabajador puede solicitar a la aseguradora que pague la totalidad de la otorgación en un pago. Al hacerlo, el trabajador renuncia a su derecho de apelar la suficiencia del beneficio.

Pérdida de capacidad de ganarse el sueldo - La diferencia entre la capacidad de ganarse el sueldo de un trabajador en el momento de la lesión y la capacidad de ganarse el sueldo disponible de cualquier tipo de trabajo aprobado por el médico primario antes de la determinación del reclamo.

Plan de tratamiento - Plan de tratamiento del médico primario, que debe incluir lo siguiente: Objetivos, modalidades, frecuencia de tratamiento y duración.

Programa para el trabajador preferido - Un programa diseñado para alentar a los empleadores a dar trabajo a trabajadores lesionados que tienen una incapacidad permanente que pudiera ser un obstáculo sustancial para conseguir trabajo. Los empleadores auto-asegurados o la compañía de seguros de los empleadores que contratan "trabajadores preferidos" reciben reembolso del Fondo de Beneficios de Trabajadores por costos de reclamos de lesiones sufridas por estos trabajadores durante tres años desde la fecha de contratación. Además, el empleador no paga primas de seguros ni valoraciones de primas sobre la nómina del trabajador preferido durante el período de tres años.

R

Readaptación física laboral – Es un proceso de tratamiento orientado al trabajo, individualizado, ordenado médicamente y controlado. El trabajador participa en tareas laborales simuladas o reales que están estructuradas y graduadas para aumentar progresivamente las tolerancias físicas, la resistencia, el aguante y la productividad con el objetivo de regresar al trabajo.

Reclamo - Una solicitud escrita para compensación por parte de un trabajador sujeto o una persona en nombre del trabajador, o cualquier lesión compensable de la cual un empleador sujeto ha sido notificado o tiene conocimiento.

Reclamo abierto - El estado que se le asigna a un reclamo una vez que la aseguradora ha determinado que existe una lesión o enfermedad compensable de conformidad con los estatutos y la jurisprudencia de compensación para trabajadores.

Reclamo cerrado - Este término se utiliza para describir un punto del tiempo en el que el trabajador está médicamente estacionario para establecer cuándo se deben terminar los pagos por tiempo perdido de trabajo y cuándo se debe determinar cualquier incapacidad permanente.

Reclamo de tercero - Cuando una persona que no es el empleador del trabajador lesionado o un compañero de trabajo es responsable del accidente, se puede presentar un reclamo de tercero. Los casos de terceros involucran tres áreas principales: Responsabilidad de producto defectuoso, accidentes de vehículos motorizados y responsabilidad personal. Las recuperaciones de reclamos de terceros se pueden aplicar retroactivamente contra los costos de el reclamo, lo que ayuda a reducir las primas.

Reclamos federales - Reclamo de compensación para trabajadores procesados de conformidad con la ley federal (en lugar de la estatal). Las leyes federales más principales son la Acta de Compensación de Portuarios, la Acta Federal de Responsabilidad de Empleadores y la Acta Jones.

S

Salario semanal promedio - Es el salario semanal promedio de Oregon en los empleos asegurados, de acuerdo a lo determinado por el Departamento de Trabajo para la última cuarta parte del año calendario precedente al año fiscal en el que se paga la compensación y según lo computado por el Departamento de Trabajo desde el 15 de mayo de cada año. Este término también se utiliza cuando un método de promedios se utiliza para calcular la tarifa de incapacidad total temporal del trabajador.

Servicios médicos compensables - Servicios médicos, quirúrgicos, hospitalarios, de enfermería, ambulancias y otros servicios relacionados y drogas, medicamentos, muletas y aparatos prótesis, aparatos ortopédicos y soportes y cuando fuera necesario, servicios de restauración física. Un farmacéutico o el médico que dispense debe recetar medicamentos genéricos al trabajador de conformidad con ORS 689.515.

Sueldos - La tasa monetaria en la que el servicio brindado se compensa bajo el contrato de empleo en vigencia en el momento del accidente. Esto incluye el valor razonable de pensión, renta, vivienda, alojamiento o cualquier ventaja similar recibida. También incluye la cantidad de propinas que requieren ser reportadas por el empleador al Servicio de Renta Interna o la cantidad de propinas reales reportadas, la cantidad que sea mayor.

T

Trabajador preferido - Un trabajador que, debido a una incapacidad permanente resultante de una lesión o una enfermedad ocupacional compensable, no puede regresar al empleo regular del trabajador sin modificaciones sustanciales al trabajo o el lugar de trabajo.

Transcurso y alcance - El sistema de Compensación para Trabajadores de Oregon utiliza un enfoque "unitario" para determinar si un reclamo es compensable. Por lo tanto, un reclamo ocurre en el "transcurso del empleo" cuando el trabajador está realizando actividades asociadas o inherentes a las responsabilidades laborales. Un reclamo también debe "originarse del trabajo", esto significa que la lesión o la enfermedad debe ser atribuible a los riesgos del trabajo. En Oregon, estos dos conceptos están unidos para conformar una de las pruebas para aceptar o negar un reclamo.

Tratamiento paliativo - Servicios médicos brindados para reducir o moderar temporalmente la intensidad de una condición médica que de otra manera sería estable, en comparación con aquellos servicios médicos brindados para diagnosticar, curar o aliviar permanentemente o eliminar una condición médica. (Lo hace sentir bien, pero no lo cura). Las compañías de seguros no tienen la obligación de pagar el costo del cuidado paliativo, a menos que esté indicado por el médico primario para permitirles a los trabajadores continuar en el empleo actual o un programa de capacitación vocacional. En ocasiones, se permiten tratamiento curativo a corto plazo debido a empeoramientos agudos.