Una vez que presenta su reclamación
Mientras se
evalúa su reclamación, los proveedores médicos no pueden facturarle por el tratamiento. Si SAIF acepta la reclamación, pagaremos a sus proveedores médicos el cuidado médicamente razonable y necesario que esté relacionado con las lesiones o enfermedades aceptadas.
Si su reclamación se
acepta, reembolsaremos a sus médicos por el tratamiento relacionado con la condición aceptada. (En el Estado de Oregón el monto del pago se determina por la Lista de Cargos de Compensación para Trabajadores de Oregón).
Si su reclamación se
niega, se detendrán todos los beneficios. Usted no es elegible para recibir pagos de beneficios mientras se niegue su reclamación, excepto para los beneficios médicos provisionales si también está cubierto por un plan de salud que califica.
Si
apela la negación, no tiene que pagar los servicios médicos mientras la apelación está en proceso y/o hasta que la negación sea final.
Si recibe una factura
Si su reclamación ha sido aceptada, no deberá tener que pagar ningún gasto de su bolsillo que esté asociado con la reclamación. Asegúrese de decirle a su médico que ha presentado una reclamación de compensación para trabajadores.
Si ha comprado medicamentos para su lesión, presente sus recibos a SAIF para obtener el reembolso.
Use este formulario para pedir el reembolso.
Ocasionalmente, usted podría tener que pagar el tratamiento médico. Cuándo comience el tratamiento su médico primario deberá notificarle bajo qué condiciones tendrá que pagar el cuidado médico. Por ejemplo, será responsable de pagar si:
- Busca tratamiento por afecciones que no están relacionadas con la lesión o enfermedad compensable que fue aceptada
- Busca tratamiento que su médico no prescribió
- Busca cuidado paliativo después de que se ha cerrado su reclamación sin obtener la aprobación previa de SAIF o de la División de Compensación para Trabajadores del estado (el cuidado paliativo es un servicio médico que le hace sentirse mejor pero que no cura).
- Busca tratamiento de un médico que no es miembro del panel de la organización para administración del cuidado médico (MCO, por sus siglas en inglés) después de que SAIF lo inscribió en una MCO
- Busca tratamiento después de que le han notificado que el tratamiento es experimental, obsoleto, no científico o no probado.
Si no tiene seguro
Puede obtener ayuda con el cuidado médico incluso si no estaba cubierto por un seguro de salud al momento de sufrir la lesión. El Programa de Medicamentos con Receta de Oregón está disponible para los habitantes de Oregón que no tienen cobertura de medicamentos con receta. Obtenga más información en el
sitio Web del Estado de Oregón OPDP. El Plan de Salud de Oregón (OHP, por sus siglas en inglés) proporciona cobertura de atención de la salud a los habitantes de Oregón de bajos ingresos por un costo mínimo o sin costo. Visite el sitio Web de OHP para averiguar si es elegible y cómo solicitar la cobertura.
Reembolso
Un trabajador lesionado tiene el derecho de solicitar el reembolso de los gastos que hizo de su bolsillo, tales como gastos para medicamentos con receta, o las millas que condujo hacia y desde las citas al proveedor médico. Puede pedirnos el reembolso dentro de los dos años de la fecha del servicio.
- Baje el formulario de Pedido de Reembolso de Gastos (F-3056) en ingles o (F-3056s) en español.
- Aprenda más sobre la cobertura de medicamentos con receta
Por supuesto, también puede llamarnos al 800.285.8525 para que le ayudemos si recibe una factura y no está seguro de lo que debe hacer.