Quiénes califican como médico primario
Generalmente, los siguientes pueden calificar como médicos primarios: doctores, doctores en osteopatía, podíatra, cirujanos, y cirujanos orales y maxilofaciales. Los profesionales de enfermería pueden tratar a trabajadores lesionados por hasta 90 días y autorizar hasta 60 días de tiempo perdido de trabajo.
Los médicos auxiliares, quiroprácticos y naturópatas (naturistas) certificados por WCD pueden brindar tratamiento por un total de 60 días o 18 visitas en la reclamación inicial y autorizar tiempo perdido de trabajo por hasta 30 días.
Los servicios médicos pueden continuar después del límite de 60 o 90 días si un doctor en medicina u osteopatía ha autorizado el tratamiento y éste se lleva a cabo bajo un plan de tratamiento.
Los médicos de la sala de emergencias pueden autorizar un máximo de 14 días de pérdida de tiempo de trabajo a menos que también traten al trabajador lesionado en forma regular en un entorno clínico.
Si un trabajador está inscrito en una organización para administración del cuidado médico (MCO, por sus siglas en inglés), la MCO puede designar a otros especialistas médicos para que asuman la función de médico primario.
Responsabilidades del médico primario
El médico primario cumple una función importante dentro del sistema de compensación para trabajadores. Las responsabilidades principales asociadas con la función del médico primario son:
- Proporcionarle tratamiento y cuidado
- Autorizar la pérdida de tiempo de trabajo
- Controlar, dirigir o aprobar cuidados auxiliares y especializados de otros proveedores
Varios médicos primarios
Por lo general, usted sólo puede tener un médico primario a la vez. Algunas veces se necesitan distintas especialidades para tratar su . El tratamiento proporcionado por más de una especialidad deberá ser coordinado por un médico y documentado por escrito para la aseguradora.
Elección del médico primario
La documentación sobre quién es el médico primario en un momento dado se determinará evaluando los hechos y los documentos de la reclamación para determinar si usted eligió o no al médico primario. Generalmente se revisará el formulario 827 de cambio de médico primario para determinar si usted eligió el cambio. Cuando no hay un formulario 827 firmado, los hechos de la reclamación pueden ayudar a determinar si usted eligió cambiar de médicos. Cada reclamación es distinta.
Estas situaciones no califican como situaciones en la que un trabajador elige cambiar de médico:
- Servicios de emergencia provistos por un médico
- Exámenes a pedido de la aseguradora
- Consultas o remisiones para tratamiento o servicios especializados iniciados por el médico primario o una enfermera o enfermero practicante autorizado
- Remisiones a radiólogos y patólogos para estudios de diagnóstico
- El requisito de que cambie de proveedores de servicios médicos para recibir servicios médicos compensables, cuidado paliativo o la autorización de pérdida de tiempo de trabajo, debido a que su proveedor médico ya no califica como médico primario o a que ha dejado de estar autorizado para continuar proporcionando servicios médicos compensables
- Cambios de médico primario o de enfermera o enfermero practicante autorizado que se requieren debido a condiciones que están fuera de su control. Estas condiciones podrían incluir, pero no se limitan, a:
- Cuando el médico deja el consultorio o el área
- Cuando un médico ya no desea atenderlo
- Cuando usted se muda del área y necesita viajar más de 50 millas para ver al médico
- Cuando ha vencido el periodo de 90 días para tratamiento o servicios autorizados por una enfermera o enfermero practicante autorizado
- Cuando un asociado médico, quiropráctico, podriatra o naturópata le ha proporcionado el tiempo de tratamiento acumulativo de 60 días o las 18 visitas
- Cuando la enfermera o enfermero practicante está obligado a referirle a un médico primario para un examen final o debido al posible empeoramiento de su estado de salud después del cierre de la reclamación
- Cuando está sujeto a cuidado administrado y obligado a tratarse dentro de una MCO
- Un examen médico solicitado por el trabajador (WRME, por sus siglas en inglés)
- Ya sea que tenga un médico primario o una enfermera o enfermero practicante autorizado que trabaja en un grupo o centro y usted ve a otro miembro del grupo debido a rutinas del trabajo en equipo, de cobertura o de servicios de guardia
- Cuando no hay disponible un médico primario o una enfermera o enfermero practicante autorizado y usted se atiende con un proveedor médico que está cubriendo a ese proveedor
Los trabajadores y las organizaciones para administración del cuidado médico (MCOs)
Si ha sido inscrito en una MCO, por lo general estará restringido a un médico primario del panel de la MCO. Sin embargo, incluso si su médico no es miembro del panel de la MCO, la MCO puede autorizar que su médico de atención primaria le brinde servicios médicos si usted es un paciente establecido. Su médico debe ser un médico general, familiar o de medicina interna, y debe aceptar los términos y las condiciones de las MCOs para proporcionar servicios médicos. Si su médico califica bajo una de estas especialidades médicas, la aseguradora notificará a la MCO. Su médico primario debe acatar los términos y las condiciones de la MCO para poder continuar su tratamiento.
Usted no está obligado a cambiar de médico primario si un médico lo trata inmediatamente después de un procedimiento quirúrgico (generalmente no más de 90 días) o si considera que el cambio sería médicamente perjudicial para el tratamiento de la aceptada. Si le avisaron que cambie de médico y no está de acuerdo con el pedido de la aseguradora, comuníquese con la aseguradora para hablar sobre sus inquietudes.
Si ha sido inscrito en una MCO y necesita cambiar de médico primario, es importante que lo haga lo antes posible. Su médico primario actual podría ayudarle a seleccionar a otro médico. Si no cambia de médicos en forma oportuna sus beneficios podrían verse afectados.
Más recursos para usted
Si después de hablar con su aseguradora aún tiene preguntas, la División de Compensación para Trabajadores (WCD) podría ayudarle.
- Línea de información de WCD: 800.452.0288.
- Sitio Web de WCD para trabajadores lesionados
Si no está seguro de cuáles son sus derechos o tiene preguntas sobre cómo se está manejando su reclamación, los expertos en ley de compensación para trabajadores de la División de Compensación para Trabajadores pueden ayudarle.
- Línea de información de WCD: 800.452.0288
- Correo electrónico de WCD: workcomp.questions@state.or.us.
- Más información: página Web de la Unidad de Consultas sobre Beneficios de WCD.
También pede obtener ayuda del Ombudsman para Trabajadores Lesionados. El Ombudsman actúa como un intercesor independiente para los trabajadores lesionados en Oregón y puede ayudarle con su reclamación.
Teléfono del Ombudsman: 503.378.3351 ó 800.927.1271
Sitio Web en inglés: http://egov.oregon.gov/DCBS/OIW/contact_us.shtml
Sitio Web en español: http://egov.oregon.gov/DCBS/OIW/spanish.shtml