¿Cómo se procesa mi reclamación?

El proceso

En cuanto recibamos su reclamación comenzaremos a evaluarla. Le notificaremos por escrito a usted y a su empleador cuando la reclamación haya sido aceptada o negada. Un ajustador de reclamaciones podría comunicarse con usted por teléfono o por carta para hacerle preguntas o hablar sobre su reclamación. Recuerde tener su número de reclamación a mano cuando complete formularios, vea a un proveedor médico o llame a SAIF.

Se le asignará un ajustador de reclamaciones certificado de SAIF para que le asista con su reclamación y podría comunicarse con usted. Asegúrese de hacerle preguntas al ajustador si no entiende algo o si tiene preguntas sobre un formulario o una carta que recibió.

Plazos de tiempo: Por lo general, sabrá si se ha aceptado o negado su reclamación en un plazo de 60 días desde la fecha en que le informó a su supervisor sobre la reclamación (excepto si esto ocurrió antes del 1º de enero de 2002).

Por favor, recuerde que el estado de su reclamación puede cambiar a medida que su recuperación progresa.

Preguntas: Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con su reclamación, llámenos al 800.285.8525.

Reclamación diferida

Mientras se evalúa su reclamación (antes de que se acepte o niegue), la reclamación entra en un "estado diferido". Durante este tiempo:

• Se recaba información, tal como informes médicos y declaraciones.
• Se le podría pedir que vea a un examinador médico independiente para obtener otra opinión médica.
• Trabajaremos con su médico primario o enfermera o enfermero practicante autorizado para ayudarle a que regrese lo antes posible a su trabajo regular o a un trabajo temporal aprobado por su médico.

Mientras su reclamación esté diferida, recibirá beneficios para reemplazar su salario si un médico primario calificado o una enfermera o enfermero practicante autorizado declara que usted no puede trabajar y que está incapacitado para trabajar durante más de tres días calendario. (No se pagarán estos beneficios si se niega la reclamación dentro de los 14 días de la fecha en que informó la lesión a su empleador).

Gastos médicos
Los proveedores médicos no pueden facturarle gastos médicos mientras la reclamación está en estado diferido. Si SAIF acepta la reclamación, le pagaremos a sus proveedores médicos el cuidado médicamente razonable y necesario que esté relacionado con la lesión o enfermedad aceptada.
Por ley, si usted presenta una reclamación de compensación para trabajadores y está recibiendo atención médica en Oregón, el proveedor médico no puede pedirle que pague durante el tiempo en que se esté evaluando la reclamación (o si su tratamiento está relacionado con una lesión o enfermedad aceptada).
También debe saber que durante el tiempo que se esté evaluando la reclamación (diferida), SAIF no pagará ningún medicamento que el médico pueda recetarle o ningún otro gasto, tal como costos de transporte para ir al consultorio del médico. Definitivamente, deberá guardar los recibos de estos gastos. Si se acepta su reclamación, SAIF revisará esos recibos y las facturas médicas relacionadas para decidir el pago. Si le enviamos a un examen durante este periodo "diferido", le reembolsaremos los gastos que incurra para asistir a la cita o citas.

Contactos útiles
Para obtener más ayuda con su reclamación, no dude en llamarnos al 800.285.8525.
Línea directa para Trabajadores Lesionados del Departamento de Servicios para Consumidores y Negocios (Department of Consumer and Business Services Injured Workers' Hotline), 800.452.0288. Ombudsman del Estado para Trabajadores Lesionados (State Ombudsman for Injured Workers), 800.927.1271.

Reclamación aceptada

Si se acepta su reclamación, recibirá una carta que enumera las lesiones o enfermedades aceptadas y establece si se trata de una reclamación por una condición incapacitante o no incapacitante. Luego la reclamación será transferida a un ajustador que se especializa en administrar reclamaciones.

Si se trata de una reclamación por una condición incapacitante (si usted tuvo que faltar al trabajo y/o tiene una incapacidad permanente), el ajustador nuevo se comunicará con usted dentro de los tres días y su reclamación podria ser inscrita en una MCO (organización para administración del cuidado médico).

Si usted tiene una reclamación por una condición no incapacitante (si sólo recibió tratamiento médico), se pagará el tratamiento médico para la lesión o enfermedad aceptada.

Sus responsabilidades
Es su responsabilidad hacer todo lo posible para recuperarse y seguir el consejo de su médico primario o enfermera o enfermero practicante autorizado. Coopere completamente con aquellos que le están ayudando a regresar al trabajo. Asista a las citas médicas, siga el plan de tratamiento de su médico primario o enfermera o enfermero practicante autorizado y evite cualquier actividad que vaya a demorar o detener su recuperación.

Mantenga informado a su empleador sobre su estado de salud y comuníquele toda la información sobre su capacidad para trabajar que reciba de su médico primario o enfermera o enfermero practicante autorizado después de cada visita médica. Cuando le den permiso para trabajar, comuníquese con su empleador inmediatamente. Asegúrese de obtener una copia escrita del permiso para regresar a trabajar para dársela a su empleador.

El ajustador de reclamaciones de SAIF está aquí para ayudarle. Manténganos al tanto de su recuperación.

Contactos útiles
Para obtener más ayuda con su reclamación, no dude en llamarnos al 800.285.8525.
Línea directa para Trabajadores Lesionados del Departamento de Servicios para Consumidores y Negocios (Department of Consumer and Business Services Injured Workers' Hotline), 800.452.0288.
Ombudsman del Estado para Trabajadores Lesionados (State Ombudsman for Injured Workers), 800.927.1271.

Reclamación negada

De acuerdo con la ley de compensación para trabajadores, usted es responsable de probar que se lesionó como resultado del trabajo o que contrajo una enfermedad debido a factores relacionados con el trabajo.

Si se niega su reclamación, recibirá una llamada de su ajustador explicándole el por qué, y luego recibirá una carta explicándole la decisión. Todos los beneficios se detendrán y tendrá 60 días para presentar por escrito una apelación a la Junta Directiva de Compensación para Trabajadores.

Cómo se apela la negación
Si usted no está de acuerdo con la decisión final, puede apelarla. Si la fecha de su lesión es posterior al 1º de enero de 2002 y mientras la reclamación esté en el proceso de apelación, se podría pagar algunos beneficios médicos para el tratamiento que recibió entre la fecha que informó la lesión y la fecha de la negación (si tenía seguro de salud). Su ajustador puede proporcionarle más información sobre estos beneficios "médicos provisionales". Si la reclamación se resuelve quiere decir que la negación es final y usted no recibirá ningún beneficio futuro por la lesión o enfermedad que no se aceptó.

Gastos médicos
Si se niega una reclamación, usted o su aseguradora de salud privada serán responsables por el pago de todas las facturas médicas. Su proveedor médico puede facturar su tratamiento médico a su aseguradora. Si tenemos conocimiento de su aseguradora médica, les notificaremos que se negó su reclamación.

Si usted apela la negación no tiene que pagar servicios médicos mientras la apelación esté en proceso y/o hasta que la negación sea final.

Fraude
Un trabajador que deliberadamente presenta una reclamación de compensación para trabajadores por una lesión que no fue resultado del trabajo de la persona, o quien intente cobrar beneficios por un trabajo cuando no informa ingresos de otro trabajo, podría estar cometiendo fraude y ser procesado.

Contactos útiles
Para obtener más asistencia con su reclamación, no dude en llamarnos al 800.285.8525.
Línea directa para Trabajadores Lesionados del Departamento de Servicios para Consumidores y Negocios (Department of Consumer and Business Services Injured Workers' Hotline), 800.452.0288. Ombudsman del Estado para Trabajadores Lesionados (State Ombudsman for Injured Workers), 800.927.1271.

Cierre de la reclamación

Cuando usted alcanza la máxima mejoría médica de su lesión, su reclamación está lista para ser cerrada. Cuando esto ocurra, recibirá una carta notificándole que su reclamación califica para ser cerrada. Su ajustador también le llamará para hablar sobre el proceso de cierre y responder cualquier pregunta que tenga.

Si tiene una incapacidad permanente debido a su lesión, la incapacidad será calificada de acuerdo con un esquema determinado por la ley.

Después de que recibamos su información de cierre, le enviaremos un aviso de cierre dentro de los 14 días. Si usted está en desacuerdo con la decisión de cerrar su reclamación, tendrá 60 días para apelar la decisión de cierre. En el aviso de cierre se incluye información sobre cómo apelar la decisión.

Si la lesión o enfermedad aceptada empeora en el futuro, es posible que pueda reabrir su reclamación.

Contactos útiles
Para obtener más ayuda con su reclamación, no dude en llamarnos al 800.285.8525.
Línea directa para Trabajadores Lesionados del Departamento de Servicios para Consumidores y Negocios (Department of Consumer and Business Services Injured Workers' Hotline), 800.452.0288.
Ombudsman del Estado para Trabajadores Lesionados (State Ombudsman for Injured Workers), 800.927.1271.